Melanoma: O Que É, Sinais de Alerta, Causas e Tratamento

O melanoma é o cancro da pele mais perigoso — não por ser o mais frequente (não é), mas por ser o que tem maior capacidade de se espalhar para outros órgãos se não for detectado a tempo.

E é essa a parte que importa reter: detectado cedo, o melanoma trata-se com uma cirurgia e cura-se na grande maioria dos casos. A diferença entre um desfecho simples e um desfecho grave costuma medir-se em meses de atraso — meses em que a lesão foi vista, achou-se que não era nada, e ficou.

Este artigo explica o que é o melanoma, que aspecto pode ter, o que aumenta o risco, como é feito o diagnóstico, o que significam os estadios e que tratamentos existem hoje. Para o método passo a passo de observar um sinal em casa, temos um artigo dedicado à regra ABCDE do melanoma.

Índice

O que é o melanomaQue aspecto tem: os sinais que merecem atençãoOs tipos de melanomaNas unhas, nas palmas e nas plantasO que aumenta o riscoComo é feito o diagnósticoO que significam os estadios e o índice de BreslowO gânglio sentinelaTratamentoDepois do tratamento: a vigilânciaComo reduzir o riscoQuando consultarPerguntas Frequentes

O que é o melanoma

A cor da pele vem de um pigmento, a melanina, produzido por células chamadas melanócitos. O melanoma é um tumor maligno que nasce nessas células. Como os melanócitos estão espalhados pelo corpo, pode surgir em sítios inesperados: na pele (a grande maioria dos casos), mas também dentro do olho, nas mucosas (boca, zona genital, nariz) e debaixo das unhas.

Duas coisas explicam quase tudo o resto:

• A radiação ultravioleta é a principal causa evitável. O sol — e os solários — vai provocando alterações no material genético dos melanócitos. Contam sobretudo as queimaduras solares intensas, em especial as da infância e adolescência.
• Pode nascer numa pele normal. Ao contrário do que muita gente assume, a maioria dos melanomas não surge sobre um sinal antigo: aparece como uma mancha nova. Vigiar apenas os sinais que já se têm deixa passar metade do problema.

Em Portugal, o melanoma é responsável por uma minoria dos cancros da pele diagnosticados, mas pela maior parte das mortes por cancro cutâneo. É também um dos cancros mais frequentes em adultos jovens.

Que aspecto tem: os sinais que merecem atenção

Não há uma imagem única de melanoma. Há padrões de suspeita, e todos terminam no mesmo sítio: mostrar a um médico.

Merecem observação:

• Uma mancha nova que aparece na idade adulta, sobretudo depois dos 30 ou 40 anos
• Um sinal antigo que mudou — de tamanho, de forma, de cor ou de relevo
• Um sinal com mais do que uma cor ou com contorno irregular
• Um sinal que coça de forma persistente, sangra ou não cicatriza
• Um sinal que destoa de todos os outros que tem no corpo
• Um nódulo firme que cresce em semanas, mesmo que seja cor de pele ou avermelhado e não tenha pigmento nenhum

Este último ponto merece um sublinhado, porque contraria a ideia comum de que “melanoma é uma pinta preta”: existem melanomas sem pigmento, e é frequente serem descobertos tarde justamente por não parecerem suspeitos.

A ferramenta mais divulgada para organizar esta observação é a regra ABCDE (Assimetria, Bordos, Cor, Diâmetro, Evolução). Explicámo-la letra a letra, com os seus limites, em regra ABCDE do melanoma; e a forma de examinar a pele toda, zona a zona, está em sinais na pele: quando avaliar. Aqui fica só a regra de decisão: basta um destes achados para marcar consulta — a lista não serve para concluir que está tudo bem.

Os tipos de melanoma

Os tipos distinguem-se pelo modo como crescem e pelo sítio onde aparecem. Isso importa porque nem todos se comportam da mesma maneira.

Tipo	Onde costuma aparecer	Como cresce
De extensão superficial	Tronco nos homens, pernas nas mulheres	O mais comum. Alastra primeiro em superfície, durante meses ou anos, antes de crescer em profundidade — é o que dá tempo para o apanhar cedo
Nodular	Tronco, cabeça e pescoço	Cresce em altura desde o início. É o mais traiçoeiro: pode ser simétrico, de cor uniforme e pequeno
Sobre pele muito queimada pelo sol	Face, em pessoas mais velhas	Mancha castanha de contorno irregular que se alarga muito lentamente, durante anos
Acral	Palmas, plantas dos pés e unhas	Não depende do sol. É o tipo proporcionalmente mais frequente em pele escura
Das mucosas e do olho	Boca, zona genital, nariz, interior do olho	Raros; descobertos tarde por não estarem à vista

O melanoma nodular é a razão pela qual a regra ABCDE não chega. Como cresce em relevo e não em mancha, escapa a quase todos os critérios visuais clássicos. Para ele vale a regra complementar de que qualquer nódulo novo, firme e a crescer em semanas deve ser observado com prioridade, tenha pigmento ou não.

Nas unhas, nas palmas e nas plantas

Há um mito com consequências: o de que quem tem pele escura não precisa de se preocupar. Nas peles mais escuras o melanoma é menos frequente, mas costuma ser diagnosticado mais tarde e em localizações que não se vigiam.

O que observar:

• Plantas dos pés e palmas das mãos — incluindo entre os dedos
• Unhas — uma banda escura ao comprimento da unha que é nova, que está a alargar, que muda de cor de forma irregular, ou em que o pigmento passa para a pele à volta da unha, deve ser sempre avaliada
• Boca e zona genital
• Uma “verruga” ou “calo” na planta do pé que não cicatriza, sangra ou muda de aspecto

Nem toda a banda pigmentada numa unha é grave — muitas são benignas e estáveis há anos, sobretudo em fototipos mais escuros. O que muda a leitura é ser nova ou estar a mudar.

O que aumenta o risco

O risco resulta do cruzamento entre a exposição solar e as características de cada pessoa.

Relacionados com o sol: queimaduras solares, sobretudo com bolhas e na infância; exposição intensa e intermitente — o padrão “trabalho fechado durante o ano, praia sem protecção nas férias”; e uso de solários, em especial antes dos 35 anos.

Relacionados com a pele: fototipo claro — pele que se queima e não bronzeia, sardas, cabelo ruivo ou loiro, olhos claros; muitos sinais no corpo; vários sinais atípicos; sinais congénitos de grandes dimensões; e defesas baixas, em pessoas transplantadas ou sob medicação que baixa a imunidade.

Relacionados com a história pessoal e familiar: ter tido um melanoma antes é o factor de risco mais forte para vir a ter um segundo. Ter um pai, mãe, irmão ou filho com melanoma também aumenta o risco. Quando há vários casos na mesma família, ou vários melanomas na mesma pessoa, faz sentido discutir aconselhamento genético — existem alterações hereditárias que explicam esses padrões.

Como é feito o diagnóstico

O percurso tem três passos, e nenhum deles se faz em casa ou por fotografia isolada.

1. Observação de toda a pele — não apenas da lesão que preocupa. Inclui couro cabeludo, orelhas, costas, entre os dedos, plantas dos pés e unhas.

2. Dermatoscopia — um aparelho com luz e ampliação que revela estruturas invisíveis a olho nu. Aumenta muito a capacidade de distinguir uma lesão benigna de uma suspeita e, tão importante, evita cirurgias desnecessárias.

3. Biópsia — o único exame que dá a certeza. Quando há suspeita de melanoma, a lesão é habitualmente removida por inteiro com uma pequena margem, para que o laboratório possa medir a profundidade correctamente. Só em lesões grandes ou em localizações difíceis (face, unha) se retira primeiro uma parte.

O relatório descreve o tipo de melanoma, a espessura em milímetros e se existe ferida na superfície (ulceração). São estes dados que determinam tudo o que se segue.

O que significam os estadios e o índice de Breslow

Se recebeu um relatório com números, esta secção é para si.

O índice de Breslow é simplesmente a espessura do tumor medida ao microscópio, em milímetros, desde a superfície até ao ponto mais profundo. É o dado isolado mais importante — quanto mais fino, melhor o prognóstico. Um melanoma com menos de um milímetro é considerado fino.

O estadio resume três informações:

• A lesão da pele — espessura e presença ou não de ulceração
• Os gânglios — se há células do tumor nos gânglios linfáticos mais próximos
• A distância — se há doença noutros órgãos

Estadio	Em linguagem simples
0	As células malignas ainda estão só na camada superficial da pele (in situ)
I e II	O tumor está confinado à pele; a diferença entre I e II está sobretudo na espessura e na ulceração
III	Há células do melanoma nos gânglios linfáticos da região, ou perto da cicatriz
IV	Há doença noutros órgãos

Duas notas para ler estes números sem pânico. Primeira: a maioria dos melanomas é diagnosticada em estadios iniciais e resolve-se com cirurgia. Segunda: os estadios mais avançados deixaram de ter o prognóstico que tinham há dez anos — os tratamentos mudaram profundamente, como se descreve abaixo.

O gânglio sentinela

Quando o melanoma tem espessura suficiente, pode ser proposto um procedimento chamado biópsia do gânglio sentinela.

A ideia é simples: a linfa de cada zona da pele drena primeiro para um gânglio específico. Injecta-se um marcador junto à cicatriz, identifica-se qual é esse gânglio e retira-se apenas ele, para análise.

Importa perceber duas coisas:

• Não é um tratamento — é um exame. Serve para saber se há células do melanoma já nos gânglios, o que muda o estadio e o plano de seguimento.
• Não está indicado em todos os casos. Em melanomas muito finos o risco de resultado positivo é pequeno e não compensa a intervenção. A decisão é sempre individual.

Tratamento

A cirurgia é o tratamento principal, e na maioria dos casos é o único necessário.

Depois da biópsia inicial faz-se, quase sempre, um segundo tempo cirúrgico — o alargamento de margens: remove-se uma faixa de pele à volta da cicatriz, para reduzir o risco de a doença voltar no mesmo local. A largura dessa margem depende da espessura do tumor e é definida pelo cirurgião.

Quando a doença já saiu da pele, entram tratamentos com medicamentos, decididos em equipa multidisciplinar:

• Imunoterapia — medicamentos que libertam o sistema imunitário para reconhecer e atacar as células do tumor. Foi a mudança mais importante das últimas décadas no melanoma avançado: transformou uma doença com muito mau prognóstico numa doença em que uma parte significativa das pessoas tem respostas duradouras. Como estimula a imunidade, pode provocar inflamação noutros órgãos — tiroide, intestino, fígado, pulmão, pele — e por isso exige vigilância médica próxima.
• Terapia dirigida — medicamentos que actuam sobre uma alteração genética específica do tumor, presente em cerca de metade dos melanomas e pesquisada no próprio tecido removido. Costuma dar respostas rápidas, úteis quando é preciso controlar a doença depressa.
• Radioterapia — sobretudo com objectivo de aliviar sintomas em situações específicas.

Estes medicamentos podem também ser usados depois da cirurgia, em estadios mais avançados, com o objectivo de reduzir a probabilidade de a doença voltar. A escolha, a sequência e a duração são decisões médicas individualizadas — não há um protocolo único.

Depois do tratamento: a vigilância

Quem teve um melanoma passa a ter seguimento regular, por três razões: detectar cedo um regresso da doença, detectar um segundo melanoma (o risco é bastante maior do que na população geral) e vigiar outros cancros da pele.

O seguimento inclui observação de toda a pele com dermatoscópio e palpação dos gânglios, com consultas mais frequentes nos primeiros anos e mais espaçadas depois. Exames de imagem e análises fazem-se apenas nos estadios que os justificam — em melanomas finos, o seguimento é sobretudo clínico. Ensina-se também o auto-exame, porque quem teve um melanoma passa a ser a pessoa mais bem posicionada para detectar o seguinte. E vale a pena dizer que o medo de recidiva é comum e legítimo: é assunto para trazer à consulta.

A vigilância da pele mantém-se para toda a vida.

Como reduzir o risco

Prevenir:

• Evitar a exposição nas horas centrais do dia
• Roupa, chapéu de aba larga e óculos com filtro ultravioleta
• Protector solar de largo espectro, em quantidade generosa e repetido ao longo do dia — o guia completo está em fotoprotecção completa
• Nunca usar solários
• Cuidado redobrado com as crianças: as queimaduras solares na infância contam para o risco de toda a vida

Detectar cedo:

• Observar a própria pele com regularidade, com método — ver sinais na pele: quando avaliar
• Consulta dermatológica periódica se tem pele clara, muitos sinais, sinais atípicos, história familiar ou defesas baixas
• Prestar atenção a manchas que aparecem ou crescem e, de forma geral, a manchas castanhas na pele

Não existe indicação para remover sinais benignos “por precaução”: remover um sinal tem indicações próprias, e retirar os que não são suspeitos não protege de nada.

Quando consultar

Marque avaliação dermatológica perante qualquer um dos achados descritos acima — mancha nova na idade adulta, sinal que mudou, várias cores, contorno irregular, comichão persistente, sangramento, crosta que não cicatriza, sinal que destoa dos outros, ou nódulo firme a crescer em semanas. Acrescente a estes uma banda escura nova numa unha e uma lesão que não cicatriza na planta do pé. Ter história pessoal ou familiar de melanoma e nunca ter feito rastreio é, por si só, razão para marcar.

Não espere pela dor. O melanoma inicial não dói — quando dói, sangra ou ulcera, costuma já estar mais avançado. Para outros sintomas cutâneos que merecem atenção rápida, veja sinais de alarme na pele.

Na MyDermaCare, poderá realizar uma consulta de dermatologia online: responde a um questionário médico, submete fotografias e recebe em até 24 horas úteis um relatório dermatológico com orientação para o seu caso.

Perguntas Frequentes

Todo o sinal escuro é melanoma?

Não, e a diferença é enorme: a grande maioria dos sinais escuros são nevos benignos, manchas solares, queratoses seborreicas ou pequenos vasos. O que levanta suspeita não é a cor em si — é o conjunto: várias cores no mesmo sinal, contorno irregular, mudança recente, ou ser diferente de todos os outros. É por isso que a observação com dermatoscópio é tão útil: evita tanto o alarme desnecessário como as cirurgias que não eram precisas.

O melanoma é sempre mortal?

Não. Detectado cedo — quando ainda está confinado à camada superficial da pele ou é fino — trata-se com cirurgia e a probabilidade de cura é muito elevada. O problema é o diagnóstico tardio. E mesmo na doença avançada, o cenário mudou muito nos últimos anos com a imunoterapia e a terapia dirigida.

O melanoma aparece sempre numa pinta que já existia?

Não, e este é um dos equívocos que mais atrasa diagnósticos. Uma parte importante dos melanomas nasce em pele que não tinha ali sinal nenhum. Por isso a atenção não deve ser só para os sinais antigos, mas também para manchas novas que surgem na idade adulta.

Uma mancha na unha pode ser melanoma?

Pode. Uma banda escura ao comprimento da unha é frequentemente benigna, sobretudo se é fina, estável há anos e existe em várias unhas. Merece avaliação se é nova, está a alargar, tem cores irregulares, aparece só numa unha ou se o pigmento se estende à pele à volta. Não espere que a unha “cresça e leve aquilo”.

Quanto tempo posso esperar entre a suspeita e a consulta?

Semanas, não meses. Não há razão para pânico nem para ir à urgência por uma lesão pigmentada estável, mas também não há margem para adiar meio ano. Se a espera para a consulta for longa, uma avaliação dermatológica intermédia — presencial ou à distância — ajuda a decidir a prioridade.

Posso apanhar sol depois de ter tido um melanoma?

Pode ter uma vida normal ao ar livre, com protecção rigorosa: evitar as horas centrais, usar roupa e chapéu, aplicar protector solar e nunca usar solários. A protecção passa a ser para toda a vida, e protege sobretudo contra um segundo melanoma, cujo risco é maior em quem já teve um. Não significa viver dentro de casa.

Os meus filhos têm mais risco por eu ter tido melanoma?

Têm um risco aumentado, embora na maioria das famílias esse aumento seja moderado. Justifica-se aconselhamento genético quando há vários casos na mesma família ou vários melanomas na mesma pessoa. Independentemente disso, a recomendação é a mesma: protecção solar desde a infância, atenção a manchas novas e observação dermatológica periódica na idade adulta. Em crianças, o melanoma existe mas é raro, e surge sobretudo associado a sinais congénitos grandes ou a doenças genéticas que aumentam a sensibilidade ao sol.